L’État de Lagos, moteur économique du Nigéria, a décidé de rendre l’assurance maladie obligatoire pour l’ensemble de ses résidents à partir de janvier 2027. La mesure, annoncée par le gouvernement régional, concernera à la fois les travailleurs du secteur formel, les actifs informels et les ménages les plus démunis. Avec une population estimée entre vingt et vingt-cinq millions d’habitants selon les projections démographiques, Lagos devient le plus grand bassin de population africain à s’engager sur une telle trajectoire.
Un basculement réglementaire dans la première économie urbaine d’Afrique
Le dispositif rompt avec la logique volontaire qui a longtemps prévalu au Nigéria. Depuis la création du National Health Insurance Scheme en 1999, devenu National Health Insurance Authority (NHIA) après la réforme fédérale de 2022, l’adhésion à une couverture santé reposait pour l’essentiel sur l’initiative des employeurs ou des particuliers. Le résultat a été modeste : à l’échelle fédérale, moins de 10 % de la population nigériane dispose aujourd’hui d’une protection maladie formelle, selon les estimations convergentes des bailleurs multilatéraux. En imposant l’affiliation, Lagos entend accélérer un rattrapage que les mécanismes incitatifs n’ont pas permis.
La réforme s’appuiera sur l’architecture régionale déjà en place, structurée autour de l’agence sanitaire de l’État et de son programme emblématique de mutualisation des risques. L’enjeu opérationnel est de taille : convertir une obligation légale en couverture effective suppose un maillage dense de centres de santé agréés, une chaîne de tiers payant fonctionnelle et un système de contrôle des prestataires. Les mégapoles ouest-africaines qui ont tenté des expériences similaires, à commencer par Accra avec le National Health Insurance Scheme ghanéen lancé en 2003, ont toutes buté sur ces questions de gestion et de solvabilité.
Un financement sous tension pour la couverture santé universelle
La soutenabilité du dispositif constituera le véritable juge de paix. Le modèle de l’assurance obligatoire repose sur une péréquation entre cotisants solvables et bénéficiaires sans ressources, un équilibre délicat dans une agglomération où le secteur informel représente plus de 60 % de l’emploi. Pour tenir cette équation, les autorités de Lagos devront mobiliser des ressources budgétaires complémentaires afin de prendre en charge les primes des ménages indigents, à l’image du fonds d’équité qui existe dans plusieurs schémas africains. L’État de Lagos dispose d’une base fiscale propre, la plus solide du Nigéria avec plus de 1 300 milliards de nairas de recettes internes générées en 2023, ce qui lui offre une marge de manœuvre dont peu d’États fédérés disposent.
La question du panier de soins sera déterminante. Les expériences menées au Rwanda avec les mutuelles de santé, au Gabon avec la Caisse nationale d’assurance maladie et de garantie sociale, ou plus récemment au Sénégal avec la Couverture maladie universelle lancée en 2013, montrent qu’un panier trop ambitieux fragilise financièrement le système, tandis qu’un panier trop restreint décourage l’adhésion. Lagos devra arbitrer entre les soins primaires, l’hospitalisation, la maternité et la prise en charge des maladies chroniques, dont la prévalence augmente rapidement dans les grandes villes nigérianes.
Un signal politique pour les capitales de la sous-région
Au-delà du Nigéria, la décision lagosienne est scrutée dans l’ensemble de la Communauté économique des États de l’Afrique de l’Ouest (CEDEAO). Abidjan, Dakar, Accra et Cotonou travaillent toutes à l’extension de leurs régimes de protection sociale, dans un contexte où la Banque mondiale et l’Organisation mondiale de la santé encouragent les gouvernements à atteindre les objectifs de couverture santé universelle à l’horizon 2030. L’échelle démographique de Lagos, comparable à celle d’un pays comme le Ghana ou la Côte d’Ivoire, donnera à l’expérience une valeur de référence qu’aucun pilote national n’avait encore pu produire dans la région.
Reste à mesurer la capacité d’exécution. Le gouvernement de Lagos s’est fixé une entrée en vigueur en janvier 2027, soit un peu plus d’un an pour finaliser les décrets d’application, agréer les prestataires, former les gestionnaires et lancer les campagnes d’enrôlement. Le respect de ce calendrier dira si l’État le plus peuplé du continent est en mesure de transformer une ambition réglementaire en droit effectif pour ses habitants.
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