Lagos bascule vers l’assurance maladie obligatoire en 2027

L’État de Lagos, cœur économique du Nigeria avec une population estimée à plus de 20 millions d’habitants, s’apprête à imposer à l’ensemble de ses résidents la souscription à une assurance maladie. La mesure, qui prendra effet en janvier 2027, fixe une prime annuelle plancher de 11 dollars, soit environ 6 500 nairas au cours actuel. Cette réforme marque une rupture dans un pays où la couverture assurantielle en santé demeure l’une des plus faibles du continent.

Lagos, laboratoire de la couverture santé universelle au Nigeria

Jusqu’ici, la protection sociale santé relevait au Nigeria d’un régime largement résiduel. Selon les données du National Health Insurance Authority (NHIA), l’autorité fédérale créée en 2022 pour succéder au défunt NHIS, moins de 10 % de la population nigériane bénéficiait, à la veille de la réforme, d’une forme quelconque d’assurance maladie. L’écrasante majorité des dépenses de santé restait acquittée directement par les ménages, un modèle dit du out-of-pocket qui précipite chaque année des centaines de milliers de familles sous le seuil de pauvreté.

En rendant l’adhésion obligatoire pour l’ensemble des résidents, Lagos tranche frontalement avec cette logique. L’État fédéré avait déjà adopté dès 2015 une loi instituant un régime d’assurance maladie territorial, mais la portée en demeurait limitée faute de caractère contraignant. Le passage à l’obligation universelle vise à mutualiser les risques entre travailleurs du secteur formel, actifs du secteur informel – qui représente près de 65 % de l’emploi urbain – et ménages les plus modestes, pour lesquels la prime plancher de 11 dollars annuels joue le rôle d’un ticket d’entrée symbolique dans le système.

Un financement hybride et un enjeu de solvabilité

Le modèle économique retenu repose sur une architecture hybride, combinant cotisations individuelles, contributions des employeurs du secteur formel et subventions publiques destinées à prendre en charge les indigents. Les opérateurs privés, les Health Maintenance Organizations (HMO) agréés par le NHIA, sont appelés à gérer les flux et à contractualiser avec les prestataires de soins, hôpitaux publics et cliniques privées confondus. Cette logique de délégation s’inspire du modèle sud-africain des medical schemes et, dans une moindre mesure, du régime ghanéen du National Health Insurance Scheme lancé en 2003, qui couvre aujourd’hui près de 55 % de la population du Ghana.

Reste la question centrale de la soutenabilité. Un panier de soins trop étroit priverait la réforme de sa dimension sociale, tandis qu’une couverture trop généreuse adossée à une prime plancher aussi faible exposerait les gestionnaires à un déséquilibre technique rapide. L’expérience du Rwanda, dont les Mutuelles de santé couvrent plus de 85 % de la population moyennant des cotisations échelonnées selon le niveau de revenu, montre qu’un financement obligatoire ne tient dans la durée qu’au prix d’un pilotage actuariel rigoureux et d’un abondement public régulier.

Un signal observé à Abidjan, Dakar et Yaoundé

Pour les capitales d’Afrique francophone, l’expérience lagosienne arrive à un moment charnière. La Côte d’Ivoire a lancé en 2019 sa Couverture maladie universelle (CMU), avec une cotisation mensuelle de 1 000 francs CFA, soit environ 20 dollars par an, mais son taux d’enrôlement effectif demeure très en deçà des objectifs initiaux. Le Sénégal, à travers la Couverture maladie universelle pilotée par l’Agence de la CMU, affiche un taux de couverture d’environ 50 % mais rencontre des difficultés chroniques de financement des mutuelles communautaires. Le Cameroun, de son côté, n’a enclenché qu’en 2023 la phase pilote de sa CSU.

Dans ce paysage, le choix de Lagos de rendre l’adhésion contraignante, et non simplement incitative, constitue un précédent politiquement audacieux. L’État fédéré dispose d’un atout rare dans la région : une base fiscale solide, portée par un produit intérieur brut local supérieur à 100 milliards de dollars, qui lui permet d’envisager le subventionnement des populations vulnérables sans dépendre exclusivement des transferts fédéraux. La réussite ou l’échec de la bascule de janvier 2027 pèsera lourd sur les arbitrages à venir à Abidjan, à Dakar ou à Douala, où les gouvernements cherchent à concilier obligation, acceptabilité sociale et viabilité financière des régimes.

Au-delà du Nigeria, l’enjeu est celui de la crédibilité d’un modèle africain de protection sociale santé fondé sur l’universalité réelle. La prime plancher de 11 dollars n’a de sens que si elle s’articule à un panier de soins défini, à un dispositif de sanction effectif et à une qualité d’offre publique à la hauteur des attentes des cotisants.

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